医療と介護の連携のための「入退院時連携シート」　★

医療と介護の連携のための「入退院時連携シート」

１　はじめに

留萌圏域では、平成26年度から在宅医療とケアにかかる保健・医療・福祉の連携調整に関する事項を協議するため、留萌保健医療福祉圏域連携推進会議「在宅医療・ケア専門部会」を設置し、取り組みを進めています。
　その中で、医療と介護の連携の際には、医療機関とケアマネジャーとの連携が不可欠であることから、医療と介護の連携を強化し、切れ目のない医療・介護サービス提供のための連携ツールとして、留萌南部地域（留萌市・増毛町・小平町）をモデルとして本シートを作成し、平成30年度からは、留萌圏域全域での運用が開始されました。
　留萌圏域で暮らす住民が安心して在宅療養できるよう、医療機関担当者、ケアマネジャーの皆さまがこの手引きを活用して、円滑に入退院支援をしていただけますと幸いです。

２　本シート活用の対象者

（１）すでに介護認定を受けている担当ケアマネジャーのいる留萌圏域の療養者で、管内の病院・有床診療所に入院した方
（２）入院中に介護補保健を申請し、担当ケアマネジャーが決定した留萌圏域の方
　※注１）検査入院など短期入院である場合や、一部診療科（産科・小児科・眼科）は、対象者から除きます。

３　シートの種類

シートは次の２種類です。フロー図(R6改正) (PDF 72.4KB)を参考にご活用ください。

（１）入院時情報提供書（★入院時情報提供書(R6改正) (XLSX 41.6KB)）
　患者の入院時に、担当ケアマネジャーから病院等に送るシートです。
※ 医療機関連絡窓口(R7.4月現在) (PDF 51.8KB)

（２）連携情報シート（★連絡情報シート(R6改正) (XLSX 124KB)）
①ケアマネジャー記入用
　患者の入院時に、担当ケアマネジャーから病院等へ入院前の情報を提供するためのシートです。
　＊記載例：参考1(R6改正) (PDF 244KB) 参考2(R6改正) (PDF 280KB) 参考4(R6改正) (PDF 303KB)

②病棟記入用
　病院等で、退院準備期間（退院の目処がつく等、退院に向けて調整する時期）に、病棟から担当ケアマネジャーに情報を提供するためのシートです。
　＊記載例：参考2(R6改正) (PDF 280KB) 参考3(R6改正) (PDF 280KB) 参考4(R6改正) (PDF 303KB)
　※注２）転院・転科する場合、本シートは患者の動きに合わせて転科・転院先を原本に送付し、病棟では写しを保管してください。

フロー図 (JPG 160KB)