(別紙様式1)
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
申請者　	主たる事務所の所在地	〒

電話番号	
	名称		
	代表者の氏名		

指定管理鳥獣捕獲等事業従事者証の交付申請書
鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第14条の２第９項の規定により読み替えて適用する同法第９条第８項の規定により、指定管理鳥獣捕獲等事業従事者証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
指定管理鳥獣捕獲等事業の実施期間		
指定管理鳥獣捕獲等事業の実施区域		
従事者の住所、氏名、
職業及び生年月日	別紙指定管理鳥獣捕獲等事業の従事者名簿のとおり	
　注１　氏名欄に署名した場合、押印を省略できる。
　　２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

　別紙（別紙様式１）

住　　　　　　　所	氏　　　　　名	印	職　　業	生年月日	※銃器を使用する場合	備　考	
					所持許可番　　号	許　　可
年 月 日	銃 砲 の
種　　類		

									

									

									

									
									
　注１　※については、銃器を使用する場合は、当該従事者が指定管理鳥獣捕獲等事業で使用する全ての銃砲について記載し、銃砲の種類欄には散弾銃（ライフル銃の場合にあっては、その旨）、空気銃等の別について記載すること。
　　２　氏名欄に署名した場合、押印を省略できる。
　　３　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。